Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Содержание

Клапан ахмеда при глаукоме

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Глаукома – это комплекс глазных болезней, при котором затруднён отток жидкости из глаза. Затруднённый отток приводит к повышению внутриглазного давления, повреждению зрительного нерва и как следствие – потере зрения.

Глаукома занимает второе место среди глазных болезней, приводящих к слепоте.

У Вас есть повышенный риск развития глаукомы, если:

  • Вам 65 лет или более, особенно, если у Вас диабет;
  • есть глаукома у Ваших родственников;
  • у Вас когда-либо была операция на глазу при травме.

Каковы признаки и симптомы глаукомы?

  • медленная потеря периферического зрения;
  • глаза не могут адаптироваться в темноте;
  • сложность фокусироваться на ближних расстояниях;
  • радужные круги вокруг источников света;
  • необходимость частой замены очков.

Если диагноз поставлен в самом начале заболевания, то в большинстве случаев болезнь можно стабилизировать. При регулярном закапывании лекарства можно не давать болезни прогрессировать на протяжении многих лет. Если лекарства не помогают, на помощь приходят хирургические методы лечения.

Однако, эффект может оказаться временным вследствие рубцевания тканей, и внутриглазное давление вновь повысится. Повторная операция может понадобиться через 10 лет, а может и через год. При повторных операциях по поводу глаукомы и в сложных случаях операция проводится с помощью имплантации дренажей разных видов.

В последнее время широкое применения находит имплантация клапана Ахмеда.

Глаукомный клапан Ахмед предназначен для лечения тяжёлых форм глаукомы ( неоваскулярная, увеальная, врождённая, вторичная); всех типов глаукомы, если потеря зрения происходит, несмотря на применение медикаментозного лечения; глаукомы при трансплантации роговицы.

Основным элементом клапана является уникальная по своим свойствам мембрана, за счёт которой клапан раскрывается, когда давление в передней камере глаза превышает норму, и закрывает при его нормализации.

Имплантация данного клапана включает в себя уникальную технологию и инновацию контролирования внутриглазного давления, и с 2010 года выполняется врачами отделения микрохирургии глаза ГБУЗ НО « Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района».

[2362] Клапан Ахмеда

Год назад моей жене в МНТК Новосибирска сделали непроникающую операцию по глаукоме. Нормальное давление держалось 2 месяца. Медикаменты не помогают. Терерь рекомендуют более проникающую операцию или Клапан Ахмеда. Чему отдать предпочтение?

[1] Вопрос непростой и однозначного ответа не имеет.

Большого опыта с клапанами при глаукоме у меня лично нет, поэтому я бы предпочел провести фистулизирующую (проникающую) операцию или попытался бы перевести первую операцию в проникающую (лазерной десцеметогониопунктурой – луч лазера формирует сквозное отверстие в тонкой ткани, которую хирург оставил). Но я бы больше полагался на мнение лечащего доктора.

moderator Отправлено: 03/06/2006 22:07:01

Ермолаев А.П. Усовершенствование технических приемов имплантации клапанного дренажа Ахмеда при рефрактерных глаукомах

ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва, Россия.

Рефрактерными глаукомами (от франц. геfractaire – невосприимчивый) в настоящее время принято называть невосприимчивые к хирургическому лечению формы глаукомы, при которых созданные в результате оперативного вмешательства пути оттока жидкости в разные сроки после операции становятся неэффективными, в результате чего вновь повышается внутриглазного давления (ВГД) [4, 5].

Применение трубчатых дренажей дает больше шансов на нормализацию ВГД [1], но при их использовании велика вероятность возникновения противоположной крайности – гипотонии, сопровождающейся развитием цилиохориоидальных отслоек (ЦХО) и сопутствующих осложнений, вплоть до субатрофии глазного яблока. Одним из эффективных путей профилактики послеоперационной гипотонии является использование клапанных дренажей, не позволяющих давлению в передней камере опускаться ниже определенного уровня [6].

Из имеющихся моделей клапанных дренажей в нашей стране разрешен к применению клапанный дренаж модели Ахмеда (кдА).

Техника его имплантации сопровождается определенными сложностями, связанными с особенностями биомеханических свойств наружных оболочек глаза и их взаимодействия с материалом, из которого изготовлен дренаж, а так же со значительными размерами платформы (plate) дренажа и необходимостью ее фиксации в субтеноновом пространстве на расстоянии 8-10 мм от лимба.

Линейные размеры платформы кдА достаточно велики (17х14 мм при толщине до 5 мм), что связано с необходимостью формирования достаточной площади фильтрации.

Совокупность больших размеров кдА и гидрофобность материала, из которого выполнен дренаж (силикон), в случае, если он будет размещен ближе? чем 8-10 мм к лимбу, может создать предпосылки к формированию пролежней в теноновой капсуле и вышележащей бульбарной конъюнктиве.

Размещение и фиксация платформы кдА за линией свода конъюнктивы позволяет снять механическую нагрузку с вышележащих оболочек, направляя ее в сторону орбитальной жировой клетчатки.

Учитывая размеры платформы кдА, наиболее целесообразными при таких операциях являются разрезы конъюнктивы, при которых над силиконовой платформой не будет сшитых участков конъюнктивы из-за большой вероятности возникновения несостоятельности шва, растянутого на силиконовой плоскости. Одним из щадящих разрезов конъюнктивы для имплантации кдА является лимбальный.

При таком разрезе соответствующей длины, позволяющей свободно проходить через него платформе кдА, после его имплантации и фиксации на необходимом месте, ушивание разреза может быть произведено 2 узловыми швами, положенными в натяжку.

Однако, нередко хирурги избегают подобный вид разрезов из-за сложностей, возникающих при фиксации платформы кдА на указанное выше место, так как узкий раневой склеро-конъюнктивальный карман значительно затрудняет работу на такой глубине, а расширение разреза до большей длины в послеоперационном периоде может быть причиной избыточного истечения жидкости со стороны платформы дренажа сквозь операционную рану в конъюнктивальную полость.

В ряде случаев это может быть особенно затруднительно при наличии у некоторых пациентов «тесной» орбиты. Прежде чем удается провести через отверстия платформы и верхние слои склеры нить и завязать узел, платформа выдавливается из сформированного кармана обратно. Ниже описывается хирургический прием, позволяющий облегчить фиксацию платформы кдА на должном месте.

Иглу с полипропиленовой нитью, предпочтительно 6/0, проводят через оба фиксационных отверстия в платформе кдА, пока тот еще не вводился в раневой карман. Далее той же иглой с нитью прошивают поверхностные слои склеры на необходимом расстоянии от лимба в том месте, где предполагается произвести шовную фиксацию.

Весьма удобно на этом этапе использовать отслоечную лопаточку для расширения склеро-конъюнктивального раневого кармана.

После удаления лопаточки, платформу кдА вводят в склеро-конъюнктивальный карман как можно глубже. Как правило, после прекращения давящей нагрузки на платформу кдА, она начинает стремиться выскользнуть назад из кармана. Концы нити стягивают первым 3-х кратным перехлестом (первый узел).

Одномоментно с его затягиванием производят проталкивание платформы кдА вглубь субтенонова кармана, на свое место, браншами пинцета или шпателем. 3-х кратный перехлест полипропиленовой нити позволяет предотвратить обратное выскальзывание скользкого полипропиленового шва в те моменты, когда хирург переключает свое внимание на проталкивание платформы кдА.

После того, как платформа кдА будет зафиксирована первым фиксирующим узлом на желаемом месте, хирург убедившись что нить выбрана на максимально возможную длину и при необходимости измерив циркулем расстояние от лимба до края платформы кдА, производит завязывание второго и третьего узелков фиксирующего шва, после чего концы его обрезают. Размещение узелка между платформой дренажа и склерой позволяет максимально уменьшить вероятность прорезывания шва наружу через надлежащую конъюнктиву.

Использование подобной техники фиксации клапанного дренажа Ахмеда позволяет значительно облегчить его имплантацию, повысив в свою очередь эффективность лечения рефрактерных глауком.

Список литературы:

1. Алексеев Б.Н. Кабанов И.Б. //Вестн. офтальмол.-1986.- № 4.-с.12-14

2. Волков В.В. Бржевский В.В. Ушаков Н.А. // Офтальмохирургия с использованием полимеров.- С-Пб. Гиппократ.- 2003.- с.317-318

3. Ермолаев А.П. // Сб. IV международной конференции: Глаукома, теории, тенденции, технологии, HRT-клуб России.- М. 2006. – с. 118-124

4. Краснов М.М. // Микрохирургия глауком, – М. Медицина, 1980.– 176 с.

5. Нестеров А.П. // Глаукома.- М. Медицина, 1995.- 150 с.

6. Topouzis F. Coleman A. Choplin N. et al. // Amer.J.Ophthalmol.- 1999.- Vol.-128. p.198-204.

Смотри видеоиллюстрацию техники имплантации клапана Ахмед: Офтальмохирург Ермолаев А.П. Материал для публикации на портале Орган зрения www.organum-visus.com любезно предоставил Ермолаев Алексей Павлович.

Примечание:

ГлаукоМЫ. Refractory Glaucoma. Ножевая хирургия глаукомы, антиглаукоматозные операции. Glaucoma Surgery.

Клапан Ахмеда

имплантация при глаукоме

Клапан Ахмеда представляет собой устройство для контроля внутриглазного давления, используемое при всех типах глаукомы. В результате снижается количество потребляемых лекарств и риск гипотонии.

Клапан Ахмеда представляет собой устройство для контроля внутриглазного давления, используемое при всех типах глаукомы. В результате снижается количество потребляемых лекарств и риск гипотонии.

Этот клапан посредством трубочек на задней поверхности обеспечивает связь передней камеры с субтенноновым пространством. Расположенные внутри клапаны чувствительны к давлению и регулируют поток. Операцию должны выполнять только опытные специалисты, так как возможно развитие осложнений.

Показания включают:

1. Неэффективное оперативное лечение вторичной глаукомы после трабекулэктомии с применением или без использования антиметаболитов (аниридия, травматическая и неоваскулярня глаукома). 2.

Декомпенсированная глаукома после проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов. 3. Значительные рубцовые изменения конъюнктивы после ее иссечения. 4.

Неэффективные операции (трабекулэктомия, трабекулотомия, гониотомия) врожденной глаукомы.

Клапан Ахмеда имеет в своем составе склеральный эксплантат, который формирует фильтрационную подушку. В переднюю камеру глаза локализуют дистальный конец шунта, по которому жидкость перетекает в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба).

При повышении давления происходит пассивный отток жидкого содержимого и нормализация показателей, которые зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.

Осложнения

Осложнения при постановке клапана Ахмеда включают:

• Увеличение объема дренирования, которое приводит к уменьшению размеров передней камеры. Коррекция этого может быть осуществлена в ранний послеоперационный период путем наложения регулируемых швов, которые уменьшат просвет шунта.

• Если шунт плохо зафиксирован, то может развиться дистрофия роговицы вследствие контакта с имплантатом.

• При непосредственном контакте шунта с хрусталиком катаракта будет прогрессировать.

• Дислокация шунта из передней камеры.

• Образование трофических изменений (пролежней) в районе шунта. Чтобы уменьшить риск этого осложнения поверхность трубочки покрывают донорской склерой.

• Окклюзия шунта инородным телом, кровяным сгустком, радужкой или стекловидной тканью.

• Двоение в глазах возникает при нарушении содружественного функционирования глазодвигательных мышц. Чаще это бывает при размещении тела клапана в районе прямой мышцы либо при большой площади поверхности имплантата.

• Образование плотной капсулы вокруг фильтрационной подушки, которое развивается со временем у 10% пациентов.

• Поздние эндофтальмиты.

Исходы

Результаты лечения напрямую связаны с типом глаукомы и степенью повышения ВГД. Если последний показатель менее 21 мм рт. ст. эффективность на фоне приема местных препаратов достигает 50-70%. Если не применять дополнительную медикаментозную терапию, то клапан эффективен лишь в трети случаев.

При неоваскулярной глаукоме эффективность довольно низкая вследствие прогрессирующей деструкции сетчатки и атрофии глазного яблока с нарушением зрительной функции. Чтобы повысить эффективность использования клапана Ахмеда во время операции дополнительно используют митомцин

Источники:
bolnica13nn.ru, www.websight.ru, glaucoma.eye-portal.ru, proglaza.ru

Следующие статьи:

  • Противопоказания при открытоугольной глаукоме
  • Код мкб глаукома

26 ноября 2019 года

Комментариев пока нет!

Источник: https://zrenie-glaz.ru/glaukoma-u-detej-i-molodezhi/klapan-ahmeda-pri-glaukome.html

Клапан Ахмеда при глаукоме

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Клапан Ахмеда – это устройство, предназначенное для контроля внутриглазного давления, которое применяют при хирургическом лечении любых типов глаукомы. Его имплантация помогает существенно снизить количество потребляемых лекарств, а также уменьшается риск возникновения гипотонии.

Основным элементом клапана, а вернее, данной дренажной системы, является уникальная мембрана, которая заставляет клапан раскрываться, когда внутриглазное давление в передней камере глаза превышает норму.

Трубочки на его задней поверхности обеспечивают связь передней камеры и субтеннонового пространства, делая возможным отток жидкости.

Расположенные внутри системы клапаны особо чувствительны к давлению, что и регулирует поток.

Операция признана наиболее эффективным методом хирургического лечения глаукомы. Однако выполняться она может только очень опытными специалистами, вследствие высокого риска развития осложнений.

Показания к проведению операции

  • Неэффективность оперативного лечения вторичной глаукомы после проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов или без их применения (аниридия, неоваскулярная и травматическая глаукома).
  • Декомпенсация глаукомы после выполнения трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
  • Значительные рубцовые изменения после иссечения конъюнктивы.
  • Неэффективность хирургического лечения врожденной глаукомы проведением трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии.

В своем составе дренажная система «клапан Ахмеда» имеет склеральный эксплантат, посредством которого формируется фильтрационная подушка. Дистальный конец шунта выводится в переднюю камеру.

По нему, жидкость оттекает в область вокруг эксплантата, локализованного в 10-12мм от лимба.

При росте внутриглазного давления, благодаря системе дренажей, происходит пассивный отток внутриглазной влаги с нормализацией его показателей. Степень снижения давления, напрямую зависит от сопротивления жидкостному оттоку. К примеру, чем толще стенки капсулы, тем ВГД выше, вместе с тем, чем больше поверхность площади инкапсуляции, тем ниже ВГД.

Операционные осложнения

  • Увеличение объема дренирования, приводящее к сокращению размеров передней камеры. Корректировку подобного состояния осуществляют в раннем послеоперационном периоде, посредством наложения регулируемых швов, способных уменьшать просвет шунта.
  • Дистрофия роговицы, возникающая из-за контакта с имплантатом, вследствие плохой фиксации шунта.
  • Прогрессирование катаракты, при контакте шунта непосредственно с хрусталиком.
  • Дислокация шунта (выпадение) из передней камеры.
  • Трофические изменения (пролежни) в районе шунта. Для снижения риска возникновения данного осложнения, поверхность трубочки необходимо покрывать донорской склерой.
  • Нарушение проходимости шунта инородным телом, радужкой, стекловидной тканью, кровяным сгустком.
  • Двоение в глазах, возникающее при нарушении функционирования глазодвигательных мышц содружественно. Нередко, это случается при размещении клапанного тела в зоне прямой мышцы, или, когда поверхность имплантата имеет большую площадь.
  • Образование вокруг фильтрационной подушки плотной капсулы, которое со временем, развивается у 10% прооперированных.
  • Поздние эндофтальмиты.

Исход и прогноз лечения

Эффективность лечения напрямую связано с типом глаукомы, а также степенью повышения ВГД. Когда значения последнего показателя не достигают 21мм рт. ст., результативность лечения в комплексе с применением местных препаратов может достигать 50-70%. При отсутствии дополнительной медикаментозной терапии, эффективность клапана возможна лишь в 30% случаев.

Довольно низкая эффективность наблюдается при неоваскулярной глаукоме, из-за прогрессирующей деструкции сетчатки, а также нарушения зрительных функций, вследствие разрушения тканей глазного яблока. Повысить эффект от применения клапана Ахмеда, помогает интраоперационное дополнительное применение митомицина С.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Кроме того, специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с глаукомой, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии), а так же специальная программа годового обслуживания, которая позволяет не только пройти своевременную диагностику и лечение, но и получить значительную выгоду.

При этом не стоит забывать, что Вы можете частично вернуть потраченные средства, воспользовавшись налоговым вычетом, согласно Российскому законодательству. Мы предоставляем для этого всю необходимую документацию. Подробнее о возврате можно прочитать здесь.

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом “Цены”.

Перейти в раздел “Цены”

Источник: https://mgkl.ru/patient/stati/klapan-akhmeda

Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Глаукома представляет собой совокупность нарушений, обусловленных затруднённым оттоком жидкости из передней камеры глаза.

С течением времени повышенное внутриглазное давление приводит к органическим изменениям в тканях зрительного нерва, вызывая его атрофию.

При отсутствии лечения или его неэффективности глаукома ведет к полной слепоте, поскольку чувствительные ткани вследствие постоянного нарушения трофики отмирают без возможности восстановления.

Больные, у которых при консервативном лечении глаукомы не наблюдается положительная динамика, вынуждены прибегать к хирургической помощи, заключающейся в установке различных дренажных систем, которые обеспечивают отток жидкости. Попытки создания таких имплантатов предпринимались неоднократно, однако на сегодняшний день наиболее эффективной системой признан клапан Ахмеда.

Принципиальное отличие клапанного устройства, внедрённого в практику офтальмохирургии М. Ахмедом в 1993 году, состоит в том, что такой дренаж обеспечивает отток жидкости только при показателях ВГД, превышающих нормальные значения.

Таким образом, имплантация клапана Ахмеда, обеспечивая функцию оттока жидкости, одновременно исключает возможный избыточный эффект в виде внутриглазной гипотонии.

В состав клапана Ахмеда входят трубочки с силиконовыми мембранами, открывающимися при давлении 10-12 мм рт. ст. Доказана высокая эффективность имплантации такого устройства при осложнённой и рефрактерной глаукоме. Данная дренажная система позволяет снизить потребность в постоянном применении лекарственных средствах в случаях:

  • одновременной афакии и глаукомы;
  • артифакии (искусственном хрусталике);
  • увеальной глаукомы;
  • повышенного ВГД после витреоретинальной хирургии;
  • при неоваскулярной глаукоме;
  • после сквозной кератопластики.

Имплантируемый клапан связывает посредством трубочек переднюю камеру с субтеноновым пространством и обеспечивает вывод избытка жидкости только при определённом уровне ВГД. Как только давление снижается до нормы, мембрана клапана перекрывает просвет каналов и прекращает отток.

Показаниями к имплантации клапана Ахмеда являются:

  • Аниридия, травматическая и неоваскулярная вторичная глаукома в случаях неэффективности хирургического лечения;
  • Декомпенсированная глаукома как следствие проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов;
  • Рубцовые изменения конъюнктивы (как осложнение после иссечения или травмирования);
  • Низкая эффективность хирургического лечения (трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии) врождённых форм глаукомы.

Функциональным элементом клапана Ахмеда является т.н. склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку.

Дистальный конец шунта локализуется в передней камере и обеспечивает перетекание жидкости в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба).

Отток жидкости происходит пассивно при повышении внутриглазного давления, показатели которого зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.

об операции

Установка клапана Ахмеда производится хирургически. Как и любое оперативное вмешательство, имплантация дренажной системы несёт определённые риски. В данном случае наиболее вероятны следующие осложнения:

В офтальмологическом центре МГК-Диагностик Вы или Ваши родственники могут установить клапан Ахмеда и устройства других модификаций у опытных хирургов, по приемлемым ценам. Доверяйте зрение профессионалам!

Эффективность операции

Говорить об абсолютной эффективности клапана Ахмеда, не предусматривающей дальнейшую терапевтическую поддержу лекарственными препаратами, можно в 30% случаев.

Результативность имплантации во многом зависит от исходных показателей, типа и стадии глаукомы, на которой проведено лечение. Если уровень ВГД не превышал 21 мм рт. ст., то у 50-70% пациентов после операции наблюдается устойчивое улучшение.

Внутриглазное давление держится на безопасном уровне, глаукома не прогрессирует. Требуемый объём местных противоглаукомных препаратов существенно ниже.

В случае неоваскулярной глаукомы операция менее эффективна из-за продолжающейся атрофии глазного яблока и прогрессирующей деструкции сетчатки, протекающей с нарушениями зрительной функции. Дополнительно используемый в ходе операции антиметаболит «Митомицин С» повышает эффективность работы клапана Ахмеда.

Стоимость операции

Цена антиглаукоматозной хирургической операции с имплантацией клапана Ахмеда в нашем офтальмологическом центре составляет 50 000 рублей.

Кроме того, доступны и другие эффективные методы снижения внутриглазного давления: лазерные (селективная трабекулопластика, иридэктомия) и ножевые (синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и т.д.

) операции на самом современном оборудовании у опытных офтальмохирургов.

Со всем перечнем расценок на лечение глаукомы Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Источник: https://moscoweyes.ru/mikrokhirurgiya-glaza-operacii/ahmed-valve

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Решение об установке дренажа офтальмохирург принимает в сложных случаях заболевания, когда возможности других методов снижения давления в глаукомном глазу исчерпаны. Основными показаниями к назначению дренажной хирургии являются:

  • врожденная глаукома;
  • вторичная и рефрактерная глаукома, которая не поддается лечению иными способами;
  • вторичная глаукома при таких патологиях, как рубеоз или увеит;
  • диабетическая глаукома.

Имплантация дренажа дополняет базовую операцию. Данная операция предполагает  обеспечение сообщения между супрахориоидальным пространством и фильтрационным угломпередней камеры глаза.

Разновидности антиглаукоматозных дренажей

Как уже было сказано, в процессе хирургического лечения глаукомы могут применяться различные типы дренажей. Офтальмохирург выбирает дренаж, основываясь на данных диагностики и с учетом анатомических особенностей пациента. Сегодня применяются следующие типы антиглаукоматозных дренажей:

  • дренажи из тканей самого пациента;
  • аллодренажи (состоят из губчатого биоматериала);
  • дренажи из гетерогенных материалов —  из силикона, капрона, коллагена и т.д.

Для дренажей из аутотканей (то есть собственных тканей пациента) обычно берется лоскут склеры. Такие дренажи позволяют расширить переднюю камеру и цилиарное пространство больного глаза, но при этом имеют существенные недостатки, главным из которых является высокая вероятность рубцевания и перекрытия сформированного при операции пути оттока жидкости.

Аллопластические дренажи представлены в России продуктами из биологического материала «Аллоплант». Подобные аллодренажи, установленные в переднюю камеру глаукомного глаза, за счет пористой структуры позволяют эффективно снижать внутриглазное давление.

Широкое распространение получили дренажи из различных гетерогенных материалов, например, из коллагена, получаемого при обработке свиной склеры. Коллагеновые дренажи имеют прекрасную совместимость и высокий гидрофильный потенциал. После резорбции коллагенового дренажа в склере сохраняется проток для отвода внутриглазной жидкости.

Гетерогенные дренажи могут быть выполнены из небиологических материалов:

  • силикона;
  • капрона;
  • полиуретана;
  • тефлона;
  • ванадиевой стали;
  • гидрогеля и т.д.

Одним из наиболее перспективных материалов для производства антиглаукоматозных дренажей является гидрогель на основе монолитного полиакриламида (примерно на 90 % такой гидрогель состоит из воды).

Особой разновидностью имплантируемых устройств для отвода излишней внутриглазной жидкости являются сложные дренажи, наиболее популярным из которых является так называемый клапан Ахмета (разработан и внедрен в 90-х годах прошлого века Абдулом Матином Ахметом).

Операция глаукома. Хирургическое лечение глаукомы

Когда добиться компенсации давления глаза препаратами не удается или когда побочные эффекты не позволяют принимать местную терапию, появляется необходимость в хирургическом вмешательстве.

Глаукома. Лечение лазером

Лазерная хирургия становится все более популярной в последние годы на ранних стадиях заболевания и в комбинации с местными препаратами.

Наиболее распространенной техникой лечения глаукомы является трабекулопластика. Открытоугольная глаукома, лечение которой выполняется лазером, компенсируется путем улучшения оттока жидкости из глаза.

Эта процедура занимает от 10 до 15 минут, безболезненна и выполняется амбулаторно.

Двумя основными типами лазерной хирургии глаукомы являются: аргон лазерная трабекулопластика и селективная лазерная трабекулопластика. Обе техники направлены на увеличение проходимости собственной дренажной системы глаза. Различия заключаются в интенсивности лазерного воздействия на трабекулярную зону глаза.

После операции вы сможете уйти домой и продолжить заниматься своими рутинными действиями. После вмешательства необходимо будет выполнить контрольное измерение внутриглазного давления спустя 2-3 часа. Лазерное лечение глаукомы позволяется компенсировать внутриглазное давление и отсрочить полостное вмешательство.

Лазерная иридотомия при закрытоугольной глаукомы

Лазерная иридотомия выполняется при закрытоугольной глаукоме, когда нарушается движение влаги глаза из заднего отрезка в передний. Лазерный пучок позволяет сделать отверстие в радужке, через которое жидкость начинает оттекать в передний сегмент. Такой тип операции по поводу глаукомы часто используется в профилактических целях, при узком или клиновидном угле передней камеры.

Синустрабекулопластика (СТЭ)

Вопрос о хирургическом лечении глаукомы встает при невозможности справиться с давление внутри глаза приемом медикаментов или лазерным вмешательством. Так же вопрос хирургии рассматривается при затруднении пациентом принимать, необходимые лекарства, соответственно назначениям врача.

Наибольшее распространение в настоящее время получила синустрабекулопластика (СТЭ), применяемая, как при открытоугольной глаукоме, так и при закрытоугольной глаукоме. Хирургом создается дополнительный путь оттока влаги из глазного яблока через склеру под конъюнктиву.

Проблемой дренажной хирургии остается рубцевание синуса, зоны дренирования. Вследствие чего происходит повторное повышение внутриглазного давления. Закрытие места дренирования происходит по естественным механизмам, организм пытается «залечить» рану.

Для предотвращения этого процесса или его замедления в зону хирургии устанавливают пластинку 5-фторурацила.

У 50 процентов пациентов необходимость в приеме препаратов после вмешательства отсутствует достаточно длительное время. В 35-40 процентах сохраняется необходимость в приеме медикаментов.

СТЭ выполняется в амбулаторных условия, послеоперационное наблюдение иногда требует каждодневного осмотра, а так же некоторые виды деятельности, такие как вождение, чтение, занятие спортом должны быть исключены в течение двух-четырех недель после операции.

Клапан Ахмед. Глаукома. Операция

Несколько модификаций дренажей разработано для дренирования жидкости из глаза, однако, самым распространенным в настоящее время является клапан «Ахмед».

Клапан состоит из тела и дренажной трубки, при давлении глаза больше нормы, клапанный механизм открывается, и жидкость из глаза выходит под слизистую.

Клапанные системы устанавливаются, как правило, уже на глазах перенесших операцию по поводу глаукомы или в случаях терминальной, вторичной, неоваскулярной глаукомы.

Непроникающая хирургия

Непроникающее вмешательство при глаукоме выполняется без вскрытия передней камеры глаза, НГСЭ считается более щадящей операцией. Позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и риск инфицирования. Однако такие операции не вызывают большое снижение внутриглазного давления. Длительность эффекта от операции так же короче.

Глаукома операция в в Москве. Микрохирургия глаза Федорова

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)38500 р.
Лечение глаукомы лазером9000 р.
Синустрабекулоэктомия32750 р.
Синустрабекулоэктомия с дрениажем35000 р.
НГСЭ с имплантацией микрошунт Ex-press60000 р.
Имплантация клапана Ахмеда55000 р.

Источник: https://yaviju.com/interesnoe/klapan-ahmeda-implantatsiya-pri-glaukome.html

Показания к имплантации дренажных клапанов

Имплантация дренажей проводится далеко не во всех случаях антиглаукоматозных операций. Для их установки существуют следующие показания:

  • Отсутствие компенсации глаукомы после операции трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
  • Вторичная оперированная глаукома не завершившаяся успехом после трабекулэктомии с антиметаболитами либо без них (травматическая, неоваскулярная и аниридная глаукома).
  • Выраженная рубцовая трансформация конъюнктивы, с возможностью ее тщательного иссечения.
  • Не завершившееся успехом хирургическое лечение некоторых видов врожденной глаукомы (трабекулотомия, трабекулэктомия, гониотомия).

Виды и типы дренажей

Специалисты Центра коррекции зрения в своей клинической практике применяют имплантаты Molteno, Baerveldt, Krupin и Ahmed (клапан Ахмеда). Последний, является наиболее часто используемым и популярным. В основу конструкции всех имплантатов положено оригинальное техническое решение дренажа Molteno.

Имплантат имеет склеральный эксплантат, задача которого – создание функционирующей фильтрационной подушки. Свободный конец полой трубочки, шунт для оттока внутриглазной жидкости, помещают в переднюю камеру глаза.

Отток осуществляется в инкапсулированный участок вокруг эксплантата, который остается на 10-12 мм кзади от лимба. Внутриглазное давление снижается пассивно, в соответствии с уровнем ВГД, посредством оттока внутриглазной жидкости через стенку капсулы дренажа.

Динамика снижения уровня давления напрямую связана с сопротивлением оттоку (чем стенка капсулы толще, тем ВГД выше), а также с общей площадью инкапсуляции (чем поверхность больше, тем ВГД ниже).

Об операции

В Глазной клике на Курзенкова антиглаукомные операции с имплантацией дренажей выполняются под местной анестезией (глазные капли и укол). В процессе операции пациент слышит и понимает все, что происходит вокруг (доктор может комментировать каждый этап вмешательства).

Боль в ходе операции не чувствуется совсем, однако ощущается легкий холодок от прикосновения инструментов и воды.

Пациенту необходимо принять к сведению, что подобные операции относятся к микрохирургическим и проводятся под микроскопом с большим увеличением, а это означает, что любые движения глазом или головой даже незначительные, существенно затрудняют работу хирурга, что способно сказаться отрицательно на результате вмешательства.

Поэтому при ощущении предоперационного беспокойства, лучше попросить у медсестры успокоительного. Так как операции с установкой внутриглазных дренажей имеют высокую частоту послеоперационных осложнений, к их выполнению допускаются только самые опытные хирурги клиники.

Результаты

Наибольшее влияние на результаты операции оказывает тип глаукомы. При уровне внутриглазного давления до 21 мм рт. ст., практически в 50-70% случаев эффект достигается. Однако, для контроля за уровнем ВГД, часто требуется назначение местной (капельной) гипотензивной терапии.

Вообще достижение необходимого уровня внутриглазного давления после операции без дополнительной терапии, возможно только менее чем в 33% случаев. Вместе с тем, достигнутые результаты довольно нестабильны при неоваскулярной глаукоме, что обусловлено прогрессирующим ухудшением состояния сетчатки, что ведет к потере зрительных функций и фтизису глазного яблока.

Повышение результативности дренажной шунтирующей хирургии в ряде случаев возможно при дополнительном интраоперационном применении митомицина С.

Стоимость установки дренажного клапана в Наро-Фоминске

Цены на установку дренажного клапана при глаукоме в нашей клинике определяются, исходя из индивидуального состояния глаз пациента и выбранной тактикой лечения. С расценками Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Обращайтесь к профессионалам и мы сохраним Ваше зрение!

Источник: https://nara-glaz.ru/uslugi/307-klapan-ahmeda

Клапан Ахмеда в хирургии глаукомы

Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

Актуальной проблемой является лечение рефрактерной, т. е. резистентной к традиционному лечению, глаукомы. Одним из основных направлений хирургического лечения рефрактерной глаукомы (РГ) в настоящее время является широкое использование дренажей [1]. Дренажные операции, принцип которых был предложен в 1912 г. A. Zorab [2], в хирургии РГ известны давно.

Для клинического применения доступны следующие клапанные и бесклапанные дренажные устройства: Molteno («Molteno Ophthalmic Ltd», Новая Зеландия), Baerveldt («Advanced Medical Optics», США), Ahmed («New World Medical Inc.», США) и Krupin («Hood Laboratories», США).

Среди перечисленных дренажных устройств наиболее часто применяемыми являются имплантаты Ahmed (Ахмед) и Baerveldt [3].

Эффективность клапана Ахмеда

Клапан Ахмеда представлен в 1993 г. как первое дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии [4]. В настоящее время наиболее популярны 2 типа клапана Ахмеда, которые отличаются по площади их поверхностей: FP8 (96 мм2) используется у детей и FP 7 (184 мм2) обычно применяется у взрослых.

Выдвинута гипотеза, что дренажные устройства с большим корпусом увеличивают площадь инкапсуляции и тем самым обеспечивают высокую степень снижения внутриглазного давления (ВГД) [5]. K. Koh и соавт.

[6] не отметили существенной разницы в эффективности при имплантации FP8 и FP7: при 3-летнем сроке наблюдения эффективность составила 79,2 и 72,7% соответственно, что было сопоставимо с данными других исследований. В глазах у взрослых пациентов модель FP7 клапана Ахмеда является предпочтительной.

Однако у пациентов с малыми переднезадними размерами глаз или при наличии рубцовых изменений конъюнктивы, субконъюнктивального пространства вследствие предыдущих глазных операций, воспалительных заболеваний глаз имплантация клапана Ахмеда (ИКА) модели FP7 является сложной задачей.

В таких глазах большой имплантат может привести к различным осложнениям, таким как экструзия и расхождение краев операционной раны [7]. В данных случаях применяется модель FP8.

ИКА считается эффективным методом лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. По данным разных авторов, успех операции варьирует в широком диапазоне — от 43 до 83,6% [8—13]. Так, A. Coleman и соавт. [4] (США) определили эффективность ИКА в 78% случаев по прошествии 12 мес после операции. C. Hu и соавт.

[14] изучили ИКА у пациентов из Кореи при 6-месячном сроке наблюдения и установили ее результативность в 80% случаев. J. Das и соавт. [15] сообщили, что эффективность ИКА в Индии спустя 12 мес после операции составляет 53% случаев и через 24 мес — 43%. M. Shah и соавт.

[16] провели анализ результатов ИКА у взрослого арабского населения с рефрактерной глаукомой в Омане и сообщили о 12% абсолютной и 78% относительной успешности компенсации ВГД в сроки наблюдения до 6 мес. K. Ishida и P. Netland [17] отметили, что пациенты афроамериканской расы чаще сталкивались с отсутствием эффекта от ИКА, особенно при неоваскулярной и ранее оперированной глаукоме.

В целом, по данным литературы, эффективность трубчатых дренажных устройств снижается примерно на 10% в течение 1 года и, таким образом, к 5 годам наблюдения имплантаты работают в 50% случаев [18, 19].

Инкапсуляция фильтрационной подушки

Эффективность шунтирующей хирургии глаукомы во многом зависит от формирования полупроницаемой капсулы вокруг корпуса дренажных устройств, которая определяет скорость резорбции внутриглазной жидкости и тем самым — степень снижения ВГД [5].

К поздним осложнениям ИКА относят формирование инкапсулированной кисты фильтрационной подушки, частота которой, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 30% в зависимости от срока наблюдения и отбора пациентов [20—23]. Так, по данным ретроспективного анализа F. Lima и соавт. [13], инкапсулированная киста после ИКА сформировалась в 14,7% случаев. J. Lai и соавт.

[23] сообщили, что среди 65 глаз после ИКА в 16 случаях сформировались инкапсулированные фильтрационные подушки, что составило 24,6%.

Причины избыточного рубцевания и инкапсуляции фильтрационной подушки полностью не изучены. Считается, что процесс формирования инкапсулированных фильтрационных подушек во многом зависит от свойств самого имплантата, а именно — от размера, формы, поверхности биоматериала, которые приводят к адгезии и пролиферации фибробластов [24].

По данным литературы, стенка капсулы в случаях с неудачной ИКА макроскопически толще по сравнению со стенкой инкапсулированной фильтрационной подушки после трабекулэктомии. Однако гистологически между ними разницы нет [25]. Известно, что стенка инкапсулированной фильтрационной подушки после ИКА макроскопически и гистологически разделена на два слоя.

Наружная поверхность грубо васкуляризирована, тогда как внутренняя поверхность гладкая за счет плотно упакованных волокон сжатого коллагена и активированных миофибробластов [20, 26].

Недавние исследования фильтрационной подушки, проведенные методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, установили, что после успешной ИКА стенка фильтрационной подушки значительно тоньше по сравнению с таковой при неэффективной имплантации [27].

J. Lee и соавт. провели гистологическое исследование фиброзной капсулы вокруг клапана Ахмеда, имплантированного с амниотической мембраной на кроличьих глазах. В контрольной группе фиброзная капсула состояла из компактных коллагеновых волокон с минимальной васкуляризацией.

Напротив, в исследуемой группе фиброзная капсула, слой миофибробластов были значительно тоньше и имели более дезорганизованные коллагеновые волокна.

Таким образом, авторы установили, что дополнительная амниотическая мембрана может уменьшить риск инкапсуляции и снижения оттока внутриглазной жидкости за счет формирования рыхлой тонкой капсулы вокруг клапана Ахмеда [28].

Антиметаболиты и анти-VEGF-препараты

Использование антиметаболитов может значительно ингибировать фиброз и широко применяется при фистулизирующей и дренажной хирургии глаукомы [29, 30].

В то же время ряд авторов сообщают об отсутствии эффективности применения митомицина С (ММС) при ИКА в краткосрочных и среднесрочных периодах наблюдения [31]. Известна новая методика профилактики формирования инкапсулированной подушки у пациентов с рефрактерной глаукомой после ИКА.

В новой технике пластина клапана оборачивается тонким слоем салфетки, смоченной в ММС (0,25—0,33 мг/мл), а потом размещается в зоне имплантации с последующим удалением салфетки в течение 2—5 мин и промыванием операционного поля сбалансированным солевым раствором.

Эффективность и инкапсуляция фильтрационной подушки по новой технике составила соответственно 89,5 и 2,6%, а в группе с традиционным методом — 70,7 и 19,5% [32].

По данным J. Alvarado и соавт. [29], применение трубчатых имплантатов с вспомогательным использованием антиметаболитов как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде в виде еженедельных инъекций в течение 5 нед повышает эффективность операции.

Это связано с малой вероятностью формирования гипертензивной фазы, которая обычно протекает в промежутке от 3 нед до 6 мес, и меньшим числом послеоперационных осложнений.

Однако повторные послеоперационные вмешательства неудобны и рискованны для пациента в связи с возможностью инфицирования через микроперфорации фильтрационной подушки после нидлинга.

Существует очевидная необходимость создания системы доставки лекарственных средств, которая может быть установлена интраоперационно и способна доставлять антиметаболиты в период заживления раны после имплантации дренажных устройств. E. Schoenberg и соавт.

[33] провели исследование двух систем доставки лекарственных средств, интегрированных с клапаном Ахмеда, а именно небиодеградируемой поли (2-гидроксиэтил метакрилат) системы с ММС и биодеградируемой поли (молочная-ко-гликолевая кислота) системы с 5-фторурацилом.

Авторы определили безопасную концентрацию и профиль высвобождения антиметаболитов, снижение толщины фильтрационной подушки и фиброзной капсулы.

T. Eid и соавт. [34] отметили позитивную роль интравитреального введения бевацизумаба (ИВВБ) в повышении эффективности шунтирующей хирургии неоваскулярной глаукомы (НВГ).

Согласно данным некоторых исследований, ИВВБ в комбинации с ИКА у пациентов с НВГ снижает число геморрагических осложнений, однако эффективность клапана не зависит от ИВВБ: значения ВГД принципиально не отличались [35, 36]. H. Zhang и соавт.

[37] исследовали эффективность среди 35 пациентов (35 глаз) с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ. Эффективность составила 82,9, 74,1 и 71,0% в сроки 12, 24 и 36 мес соответственно. В другом источнике авторы провели сравнительное исследование между двумя группами пациентов с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ и без него.

В итоге эффективность через 12 мес после операции составила 84,0 и 64,3%, спустя 18 мес 80,0 и 53,6% соответственно. Предоперационное ИВВБ значительно снижает частоту гифемы. Неоваскуляризация радужки проходила после инъекции от 2 до 10 дней [38—40].

Техника имплантации и осложнения

Проведено сравнительное исследование эффективности ИКА в верхнем и нижнем секторах, которое показало одинаковую эффективность, однако больше осложнений отмечено при имплантации в нижнем секторе, а именно — косметический дискомфорт, прорезывания трубки, эндофтальмит, диплопия [41].

Авторы описали новую бесшовную фиксацию клапана Ахмеда с помощью цианакрилатного клея у 17 пациентов (17 глаз) с рефрактерной глаукомой. Эффективность клапана Ахмеда составила 82,2%, не отмечалось прорезывания трубки или дислокации клапана.

Отмечены такие осложнения, как транзиторная гипертензия, гифема, в 4 случаях — ранняя послеоперационная гипотония, в 2 случаях — блокада трубки стекловидным телом: в одном случае разбита Nd: YAG лазером, во втором — проведена передняя витрэктомия [42].

Однако простая имплантация клапана вне зависимости от сектора операции часто вызывает тяжелые осложнения, такие как отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, транссклеральное прорезывание трубки, дислокация клапана, гипотония, диплопия, декомпенсация роговицы, катаракта, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев отслойка сетчатки, эндофтальмит [43—46].

По данным литературы [4, 45, 47] отслойка сосудистой оболочки после ИКА может развиваться в 8—22% случаев. Гипотония вследствие хориоидальной эффузии оказывает сильное повреждающее воздействие на глаз и приводит к потере зрения, снижает эффективность самой операции.

Даже после успешной имплантации дренажного устройства у многих пациентов могут возникнуть осложнения в отдаленном послеоперационном периоде, в том числе за счет близкого расположения трубки к эндотелиальному слою [48] либо контакта трубки клапана Ахмеда с роговицей, который, по данным F. Topouzis и соавт. [49], встречается в 5% случаев. E. Lee и соавт.

[50] исследовали динамику числа эндотелиоцитов после ИКА в течение 24 мес. Так, средняя потеря количества эндотелиоцитов после ИКА составила в течение 1 мес — 5,8%, через 6 мес — 11,5%, спустя 12 мес — 15,3%, через 18 мес — 16,6% и 24 мес — 18,6%.

Наибольшая потеря эндотелиальных клеток составила 22,6% и отмечалась в области имплантированной трубки клапана, тогда как в центральной зоне роговицы потеря составила всего лишь 15,4% даже спустя 24 мес после операции.

В литературе встречается описание ретракции трубки клапана Ахмеда, которая развивается в долговременной перспективе и является редким осложнением. По данным F. Topouzis и соавт.

[49], встречаемость данного осложнения составляет 1/31, тогда как D. Budenz и соавт. [3] сообщили о частоте 1/413 пациентов.

Большее движение трубки объясняется ослаблением нерассасывающегося шовного материала, его постепенным провисанием, выраженной пролиферацией фибробластов вокруг пластины клапана [51].

Одним из известных осложнений ИКА является прорезывание трубки сквозь склеру и конъюнктиву. Ранее описана и трансроговичная дислокация трубки клапана Ахмеда [52].

Вероятность прорезывания трубки клапана через конъюнктиву может быть снижена покрытием трубки одним из видов трансплантата: склеры, твердой мозговой оболочки, фасции, перикарда и аутологичной склеры [53, 54].

Так, в одной из работ провели сравнительный анализ применения материалов для покрытия трубки дренажных устройств, донорской склеры, перикарда и твердой мозговой оболочки, который не выявил зависимости частоты прорезывания трубки клапана от ткани трансплантата [53].

Кроме того, в местах наложения швов для фиксации трансплантата возможно инфицирование и последующее расплавление с отторжением трансплантата. Большей безопасностью и эффективностью по сравнению с шовной фиксацией обладает фиксация трансплантата с помощью фибринового клея [55].

В основе проминирующего механизма прорезывания трубки клапана лежит воспалительное и/или иммунологически опосредованное расплавление собственных тканей либо донорского трансплантата и последующее механическое повреждение подлежащей трубкой клапана вышележащей конъюнктивы [56].

Оголившуюся трубку покрывают собственной конъюнктивой, донорской склерой, амниотической мембраной, слизистой оболочкой щеки и др. [57]. Однако, если эти методы оказываются безуспешными, то приходится эксплантировать клапан. Так, W. Hu и соавт.

[58] описали 4 случая эксплантации клапана через 1,5—9 мес после операции в связи с эрозией конъюнктивы в 3 случаях и постоянной диплопии в 1 глазу.

Эндофтальмит является редким осложнением после имплантации дренажных устройств и встречается в 0,8—6,3% случаев [5, 59, 60]. В частности, Y. Morad и соавт.

[60] сообщили о 3 случаях эндофтальмита после ИКА что в 2 случаях было связано с прорезыванием трубки и последующим инфицированием.

Эксплантация имплантата, витрэктомия и интравитреальное введения антибиотиков способствовали купированию воспаления.

Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что ИКА зарекомендовала себя эффективным методом хирургического лечения рефрактерной глаукомы, однако большое количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде требует динамического наблюдения данных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хуснитдинов Ильнур Ильдарович — канд. мед. наук, зав. 2-м микрохирургическим отд-нием

e-mail: husnitdinov.ilnu@mail.ru

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-oftalmologii/2017/6/10042465X2017061126

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.